Seu oncologista indicou uma cirurgia específica para o seu tipo de câncer, com laudo detalhado e justificativa clínica. O plano respondeu que não cobre porque o procedimento seria “experimental”, “não está no rol da ANS” ou “não tem previsão no contrato”. Enquanto isso, a doença não espera, e você fica preso entre a recomendação médica e a papelada da operadora.

Esse tipo de recusa é comum em cirurgias oncológicas de grande porte como HIPEC, citorredução e mastectomia bilateral profilática. E na maioria das vezes ela se apoia em rótulos que não resistem a uma análise técnica.

O que muda quando a própria cirurgia é negada

Existe uma diferença entre o plano negar uma técnica específica, como a via robótica, e negar a cirurgia inteira. No primeiro caso, discute-se qual instrumento será usado. No segundo, o paciente fica sem o tratamento indicado. É desse segundo cenário que estamos tratando aqui.

Quando o plano nega o procedimento como um todo, ele geralmente escolhe uma entre três justificativas: chama de experimental, diz que está fora do rol da ANS ou alega que o contrato não cobre procedimentos múltiplos simultâneos. Cada uma dessas alegações tem uma resposta jurídica própria.

HIPEC e citorredução tratadas como “experimentais”

A HIPEC combina a cirurgia de citorredução com a lavagem da cavidade abdominal usando quimioterapia aquecida durante o próprio ato cirúrgico. É indicada em situações como câncer de ovário avançado com disseminação no peritônio, pseudomixoma peritoneal originado no apêndice, mesotelioma peritoneal e câncer colorretal com metástase peritoneal.

O plano costuma dizer que falta evidência científica. Não é bem assim. O procedimento é realizado em centros de referência no Brasil e em outros países, e sociedades médicas de renome internacional, como ESMO, NCCN e ASCO, recomendam a HIPEC para casos selecionados. A palavra “experimental” descreve algo sem respaldo científico, ainda em fase de teste. Um procedimento consolidado em diretrizes e praticado por equipes habilitadas não se encaixa nesse rótulo.

A citorredução primária, quando isolada, enfrenta um argumento parecido. Como envolve a remoção de várias estruturas de uma vez, entre elas esplenectomia, ressecção do diafragma e colostomia, o plano tenta separar o ato em pedaços e negar alguns deles. O ponto central é que se trata de um único ato cirúrgico. Os procedimentos associados existem para viabilizar a cirurgia principal, que é coberta.

Mastectomia profilática em portadoras de BRCA

Aqui a lógica da negativa é diferente. A mulher tem mutação BRCA1 ou BRCA2 confirmada, ainda não desenvolveu o câncer, e a equipe médica indica a remoção preventiva de ambas as mamas. O plano responde que não há doença atual e que o procedimento é preventivo, sem previsão no rol para essa finalidade.

O argumento tem uma fragilidade importante. A ANS torna obrigatória a cobertura do exame que detecta a mutação BRCA. Se o plano cobriu o teste e o resultado veio positivo, ele reconheceu o risco elevado. Negar a cirurgia que decorre logicamente desse diagnóstico é fechar os olhos para a consequência daquilo que a própria operadora custeou. A retirada preventiva das mamas em portadoras de BRCA com alto risco é conduta médica consolidada, associada a forte redução do risco de câncer de mama.

O que a lei prevê nesses casos

O ponto de partida é uma orientação que o STJ vem consolidando: o plano pode delimitar quais doenças cobre, mas não pode escolher qual será o tratamento indicado pelo médico habilitado. Em outras palavras, se o câncer está coberto, a operadora não decide a terapêutica no lugar do oncologista. Os tribunais também costumam considerar abusiva a cláusula que exclui procedimento imprescindível prescrito para preservar a saúde do beneficiário.

Sobre o argumento do rol, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/98 para admitir a cobertura de procedimentos fora da lista da ANS quando há recomendação de órgão técnico de renome, nacional ou internacional. Diretrizes de ASCO, ESMO ou NCCN indicando a HIPEC para casos selecionados servem exatamente a esse fim.

O STF, ao analisar a constitucionalidade dessa sistemática, fixou critérios cumulativos que orientam quando o procedimento fora do rol deve ser custeado. Em linhas gerais: prescrição pelo médico assistente habilitado, ausência de negativa expressa da ANS àquele procedimento, inexistência de alternativa equivalente já prevista no rol, eficácia e segurança amparadas em medicina baseada em evidências, e existência de registro na Anvisa. Em muitos casos de HIPEC, citorredução e mastectomia profilática, esses pontos podem estar presentes e ser demonstrados com o laudo médico.

Vale citar ainda o artigo 35-F da Lei 9.656/98, segundo o qual a cobertura abrange todas as ações necessárias à recuperação do paciente, e a proteção do Código de Defesa do Consumidor contra cláusulas que esvaziam a finalidade do contrato.

Por que o laudo médico faz toda a diferença

Nesse tipo de cirurgia, o parecer do cirurgião oncológico é a peça mais importante. Casos de HIPEC e citorredução têm maior chance de o juiz pedir uma avaliação técnica antes de decidir, o que torna o laudo robusto ainda mais valioso.

Um bom laudo descreve o diagnóstico com precisão, incluindo CID, estadiamento e localização, explica a indicação específica do procedimento, aponta por que não existe alternativa equivalente e faz referência às diretrizes internacionais. Na HIPEC, é útil registrar o índice de carcinomatose peritoneal que fundamenta a indicação. Na mastectomia profilática, o laudo do exame genético confirmando a mutação sustenta a conduta.

O que fazer quando receber a negativa

Antes de mais nada, guarde a carta de negativa por escrito, com a justificativa detalhada da operadora. O texto da recusa costuma revelar qual dos argumentos o plano escolheu, e cada um deles tem uma resposta.

Se a palavra usada foi “experimental”, vale reunir as diretrizes das sociedades médicas que recomendam o procedimento e, quando possível, a informação de que ele é realizado em hospitais de referência no Brasil. Se a alegação foi “fora do rol”, o caminho passa pela Lei 14.454/2022 e pelos critérios firmados pelo STF. Se o plano falou em “procedimentos múltiplos não cobertos”, o argumento é que a cirurgia oncológica é um ato único e os passos associados são necessários à sua realização. E na mastectomia profilática, confirme se o plano custeou o exame BRCA, porque isso enfraquece bastante a recusa da cirurgia.

Reúna também a carteirinha e o contrato do plano, o laudo do cirurgião, os exames de estadiamento como tomografia, PET-CT ou laparoscopia diagnóstica, e os documentos pessoais. Havendo urgência real, como progressão da doença ou uma janela terapêutica que está se fechando, esse ponto precisa ficar bem registrado, porque a demora pode comprometer o resultado do tratamento.

Perguntas frequentes

“Experimental” e “fora do rol” são a mesma coisa? Não. Experimental sugere um procedimento sem respaldo científico, em fase de teste. Fora do rol significa apenas que ele não consta na lista da ANS, o que não impede a cobertura quando há recomendação de órgão técnico de renome e estão presentes os critérios definidos pelo STF.

O plano cobriu o exame BRCA mas nega a mastectomia. Isso é comum? Sim, e é uma das negativas mais frágeis. Reconhecer a mutação e recusar a cirurgia preventiva que decorre dela é uma contradição que costuma ser levada em conta.

Quanto tempo demora uma decisão nesses casos? Depende do processo e do juízo. Em pedidos com urgência, a análise costuma ser mais célere, e é por isso que o laudo bem fundamentado e a demonstração do risco da demora são tão importantes.