Você faz diálise peritoneal em casa e, de repente, as bolsas de solução pararam de chegar. Ou o nefrologista indicou a cicladora para a diálise noturna e o convênio disse que “não cobre esse equipamento”. Talvez o tratamento já estivesse funcionando bem e foi interrompido por falta de material. Situações diferentes, mas todas com o mesmo pano de fundo: sem os insumos, a diálise peritoneal deixa de existir.

Por que separar o procedimento dos insumos costuma ser abusivo

A diálise peritoneal não é feita só com uma técnica. Ela depende de itens físicos que entram no corpo ou tocam o cateter: as bolsas de solução peritoneal, o equipo, o cateter de Tenckhoff, os curativos, a solução de glucose. Retirar qualquer um desses da cobertura é o mesmo que autorizar o tratamento e, ao mesmo tempo, torná-lo impossível.

É aqui que muitas operadoras tentam um raciocínio que os tribunais costumam rejeitar. Elas dizem que cobrem “o procedimento”, mas que os insumos domiciliares “não estão previstos no contrato”. O problema desse argumento é lógico antes de ser jurídico. Não dá para dizer que se cobre a diálise peritoneal e recusar a bolsa de solução sem a qual nenhuma sessão acontece.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que é abusiva a negativa de materiais e insumos indispensáveis a um procedimento coberto. O raciocínio nasceu nos casos de próteses e órteses ligadas a cirurgias, mas a lógica se aplica a qualquer material sem o qual o tratamento coberto não se realiza. Chamamos isso de princípio da integralidade do tratamento. Ou o plano cobre o procedimento por inteiro, com o que ele exige para funcionar, ou não cobre nada de forma honesta.

A cicladora e a DPA têm uma data que muda tudo

Existem duas formas principais de diálise peritoneal domiciliar. A DPAC é manual, feita pelo próprio paciente ou por um cuidador ao longo do dia. A DPA é automática, realizada por uma máquina chamada cicladora, que trabalha durante a noite enquanto a pessoa dorme.

Muita gente ouve do plano que a cicladora “não está prevista em contrato”. Vale entender o que aconteceu na regulação. A ANS incluiu a diálise peritoneal automática, a DPA, no Rol de Procedimentos por meio de uma resolução normativa que passou a valer em abril de 2024. Para contratos firmados depois de 1999, a partir dessa data a DPA passou a ter cobertura obrigatória para terapia renal substitutiva, dentro das diretrizes de utilização. A DPAC, a modalidade manual, já constava do Rol pela resolução anterior da ANS.

Na prática, isso significa que negar a DPAC ou a DPA a um paciente com contrato pós-1999 vai contra previsão expressa. Não é uma zona cinzenta de interpretação. É uma modalidade que a própria agência reguladora listou como de cobertura obrigatória.

Quem escolhe entre hemodiálise e diálise peritoneal

Um argumento que aparece com frequência é o de que “a hemodiálise na clínica já é oferecida, então o paciente não precisa da diálise peritoneal”. Esse é um deslocamento perigoso. A escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal é uma decisão clínica do nefrologista, feita a partir da situação de cada paciente, da função renal residual, da rotina e das condições de acesso ao tratamento.

A operadora não é quem prescreve. O Código de Defesa do Consumidor assegura o direito à informação adequada e à livre escolha, e a autonomia da conduta médica é um pilar do atendimento em saúde. Quando o convênio impõe a modalidade que sai mais barata para ele no lugar da modalidade indicada pelo médico, está trocando um critério de saúde por um critério de conveniência econômica. Os tribunais costumam entender que essa substituição não pode se sobrepor à prescrição.

O treinamento em casa também faz parte

Diálise peritoneal domiciliar bem-feita não é só entregar caixas de material na porta. O paciente e o cuidador precisam ser treinados para manusear o cateter, trocar as bolsas e reconhecer sinais de infecção. Esse treinamento, feito por equipe de enfermagem, integra o atendimento multiprofissional obrigatório de quem está em programa de diálise, conforme normas da ANVISA e do Ministério da Saúde.

Quando a operadora oferece a diálise peritoneal mas se recusa a garantir o treinamento, ela deixa o tratamento pela metade. E um tratamento pela metade, nesse caso, é um tratamento inseguro.

Continuidade: interromper o insumo de um tratamento em curso

Há uma diferença importante entre a primeira negativa e a interrupção de algo que já vinha acontecendo. Quando o paciente já está em diálise peritoneal e o fornecimento de insumos é cortado, entra em cena a regra de continuidade. A normativa da ANS determina que, nos tratamentos de diálise peritoneal, a operadora assegure a continuidade conforme a prescrição do profissional assistente, sem recontagem de prazos.

Cortar o material de quem já depende dele para viver não é uma revisão administrativa qualquer. É a quebra de um tratamento em andamento, e o risco de peritonite por solução insuficiente ou equipo inadequado transforma isso em perigo concreto à saúde, não em simples transtorno de consumo. Esse é um ponto que costuma pesar quando se discute também a reparação por dano moral, sempre acompanhada de laudo médico que descreva o risco real.

O que fazer agora

Se você está diante de uma negativa de diálise peritoneal ou de insumos, alguns passos ajudam a organizar o caso antes de qualquer coisa.

Peça a negativa por escrito. Muitas operadoras apenas “não autorizam” por telefone, sem formalizar. Um pedido de resposta por escrito, ou um registro de protocolo, dá materialidade à recusa.

Guarde a prescrição detalhada. O relatório do nefrologista deve dizer qual modalidade foi indicada, DPAC, DPA ou ambas, com a justificativa clínica. A lista dos insumos, com nome técnico e quantidade mensal, mostra exatamente o que foi negado.

Separe os documentos do contrato. A carteirinha e o contrato, com a data de assinatura, importam porque a exigência da cobertura obrigatória da DPA se aplica aos contratos posteriores a 1999.

Anote se houve gasto do próprio bolso. Se você já comprou bolsas, cateter ou pagou pela cicladora por conta própria, notas fiscais e orçamentos servem para pedir o ressarcimento do que foi desembolsado.

Registre a urgência, se houver. Quando existe risco de interrupção iminente do tratamento, esse dado é o que sustenta um pedido de decisão rápida para restabelecer o fornecimento.

Cada caso tem detalhes próprios, e nenhum texto substitui a análise da situação concreta com a documentação em mãos. Se você quiser entender como a lei se aplica ao seu caso, vale reunir esses papéis e conversar com nossos advogados.