O seu médico indicou uma cirurgia robótica ou laparoscópica avançada para tratar o câncer, e o plano respondeu que só cobre a cirurgia aberta, a chamada técnica convencional. A justificativa costuma vir sempre com as mesmas palavras: “a técnica robótica não está no rol da ANS” ou “já existe alternativa convencional disponível”. Isso acontece com frequência em câncer de próstata, de cólon, de endométrio, de rim e de bexiga, e coloca o paciente diante de uma escolha que ele nunca deveria precisar fazer.

O plano cobre a doença, mas quer escolher como tratar

Aqui está o ponto que muita gente não percebe na hora de ler a carta de negativa. Na maioria desses casos, o plano não está negando o câncer nem a cirurgia em si. Ele reconhece a doença como coberta e admite que a prostatectomia, a histerectomia ou a colectomia estão no contrato. O que ele faz é diferente: tenta pagar apenas a versão mais barata do procedimento, a cirurgia aberta, e empurrar o custo maior da técnica robótica para o bolso do paciente.

É uma distinção sutil e importante. Uma coisa é o plano definir quais doenças ele cobre. Outra, bem diferente, é o plano querer definir o método pelo qual aquela doença será tratada. A lei separa essas duas coisas com clareza, e os tribunais também.

Por que o médico indica a técnica robótica

A cirurgia robótica não é um capricho nem um luxo. Quando o especialista opta por ela, normalmente há razões clínicas concretas para aquele paciente específico. Entre as vantagens já reconhecidas na literatura médica estão o menor sangramento durante o procedimento, com menos necessidade de transfusão, e uma recuperação mais rápida no pós-operatório.

Há também a questão da precisão. Em regiões de difícil acesso anatômico, o instrumental robótico permite ao cirurgião trabalhar com mais delicadeza, preservando estruturas delicadas ao redor do tumor. No câncer de próstata, por exemplo, essa preservação de nervos e do esfíncter tem impacto direto na qualidade de vida do paciente depois da operação. Menor tempo de internação e risco reduzido de infecções e aderências completam o quadro.

Quando o médico assistente pesa todos esses fatores e conclui que a via robótica é a mais adequada para aquele caso, ele está exercendo o juízo clínico que só ele tem competência para fazer. O plano de saúde, que não examinou o paciente, não tem como substituir essa decisão.

O que a lei e os tribunais dizem sobre quem escolhe a técnica

Existe um entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça que resume bem a situação. Em linhas gerais, os tribunais costumam entender que o plano pode delimitar quais doenças estão cobertas, mas não pode escolher o tipo de terapêutica que será usada. Essa é uma decisão do profissional habilitado, o médico que acompanha o caso.

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, reforça esse raciocínio no artigo 35-F. A norma prevê que a assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação do paciente. Se a técnica robótica é o meio indicado pelo médico para recuperar a saúde, ela entra nesse conjunto de ações necessárias.

Sobre o argumento de que a técnica não está no rol da ANS, houve uma evolução importante nos últimos anos. Os tribunais superiores passaram a admitir a cobertura de procedimentos fora do rol quando preenchidas certas condições, entendendo que uma negativa pode ser considerada abusiva quando a doença tem cobertura contratual e cabe ao médico indicar o método mais adequado para o caso.

Os critérios que costumam ser analisados nessas situações são: a prescrição pelo médico assistente, o fato de a técnica não ter sido expressamente negada pela ANS, a inexistência de equivalência real da técnica convencional quando há indicação específica para a robótica, a comprovação de eficácia e segurança do procedimento, e o registro da tecnologia pelos órgãos competentes. Em uma cirurgia robótica oncológica com indicação médica bem fundamentada, esses pontos costumam estar todos presentes.

O laudo médico é a peça central do caso

Se há um ponto que decide a força de um pedido desses, é o laudo do médico. Não basta ele dizer que a técnica robótica é “melhor” de forma genérica. O que sustenta o direito é a justificativa clínica específica para aquele paciente.

Um laudo bem elaborado costuma trazer o diagnóstico preciso, com o CID, o estadiamento e a localização do tumor. Depois, explica por que a via robótica é a indicada naquele caso concreto. Pode ser uma próstata volumosa, uma localização anatômica desfavorável para a abordagem aberta, um risco elevado de sangramento pela via convencional para aquele paciente. Quanto mais o laudo detalha o porquê, mais difícil fica para o plano sustentar que a cirurgia aberta seria equivalente.

Vale o médico também comparar as duas técnicas, apontando por que a convencional seria inferior ou mais arriscada para aquela pessoa, e não para os pacientes em geral. Referências a diretrizes de sociedades médicas nacionais e internacionais, como a Sociedade Brasileira de Urologia no caso da próstata, dão respaldo técnico ao pedido. E é útil o laudo registrar que negar a técnica robótica pode comprometer o resultado do tratamento e a qualidade de vida do paciente.

O que fazer diante da negativa

Se você recebeu uma carta negando a cirurgia robótica, o primeiro passo é organizar a documentação. Guarde a carteirinha e o contrato do plano, a prescrição e o laudo médico detalhado, os exames que embasaram o diagnóstico e, principalmente, a carta de negativa com a justificativa que o plano apresentou.

Confira no seu contrato se o câncer está coberto. Na maioria dos casos ele está, e isso torna o argumento bem mais sólido, porque a discussão deixa de ser sobre a doença e passa a ser apenas sobre o método de tratá-la. Vale conferir também se o seu plano é uma autogestão, porque isso pode mudar quais leis se aplicam ao caso.

Nas situações em que a cirurgia é urgente e há data marcada, existe a possibilidade de pedir uma decisão rápida na Justiça para autorizar o procedimento antes que o adiamento prejudique o tratamento. Já quando o paciente acabou pagando a cirurgia do próprio bolso por não poder esperar, o caminho é buscar o ressarcimento do valor gasto, e aí é importante ficar atento ao prazo para entrar com o pedido, que varia conforme a natureza da relação com o plano.

Perguntas frequentes

O plano pode me obrigar a fazer a cirurgia aberta? Ele não decide a técnica. Essa é uma escolha do médico que acompanha o seu caso. O plano define quais doenças cobre, e o câncer normalmente está entre elas.

A cirurgia robótica não estar no rol da ANS resolve a questão para o plano? Não necessariamente. Existem critérios que permitem a cobertura de procedimentos fora do rol, e em muitos casos de cirurgia oncológica com indicação médica esses critérios estão preenchidos.

Já fiz a cirurgia pagando do próprio bolso. Ainda posso fazer algo? Sim. Nessas situações é possível buscar o ressarcimento do valor gasto. Guarde os comprovantes de pagamento e o orçamento do procedimento, porque eles demonstram o dano material sofrido.

Preciso mesmo do laudo médico detalhado? Ele é a peça mais importante. Um laudo genérico enfraquece o pedido; um laudo que explica por que a técnica robótica é a indicada para o seu caso específico é o que dá força ao argumento.